Il s’agit d’un patient de 65 ans avec un lourd passé vasculaire, comme vous pourrez le constater:
- 1992 : pontage aorto-bifémoral dans un autre établissement suivi quelques mois après de pontages fémoro-poplités droit et gauche supra-géniculé avec prothèse PTFE.
- Avril 1997 : ischémie aiguë MIG sur faux anévrisme fémoral gauche et thrombose pontage fémoro-poplité gauche. Il subit alors cure de faux anévrisme avec pontage ilio-fémoral et pontage fémoro-poplité infra-géniculé in-situ.
- Février 1998 : cure de faux anévrisme fémorale droit avec pontage ilio-fémoral.
- Octobre 1998 : ischémie aigue MIG sur thrombose pontage pontage fémoro-poplité gauche infra-géniculé in-situ. Repontage fémoro-poplité gauche avec saphène interne contra latérale ex-situ.
Le patient se présente en janvier 2003 pour claudication progressive MIDr + douleurs et une cyanose des orteils du pied droit. À l’examen on note un patient souffrant. Les orteils sont bleutés de même que la face plantaire du pied (Figures 1 – 2). Le pouls fémoral est bien perçu mais l’artère ectasique. Le pontage fémoro-poplité droit est perméable. On palpe un pouls tb.postérieur mais au doppler le signal est faible.
Quel est votre diagnostic ?
Il s’agit du syndrome des orteils bleus (blue toe syndrome), secondaire à un processus embolique. De telles embolies peuvent provenir du coeur, d’anévrisme proximal ou de lésions athérosclérotiques proximales. Ces petites particules de cholestérol, plaquettes ou fibrine vont se loger dans les artères interosseuses ou digitales ce qui peut amener une cyanose des orteils malgré une palpation normale des pouls périphériques. La plupart du temps il y a une résolution spontanée des symptômes. Cependant si une lésion artérielle est identifiée il faut la corriger. Ici l’investigation a démontré une récidive de faux anévrisme fémoral droit avec caillot et aussi une irrégularité de la portion proximale du pontage fémoro-poplité supra-géniculé en PTFE ; le tout expliquant les embolies périphériques (Figures 3 – 8).
On pratiqua alors une cure de faux anévrisme avec pontage ilio-fémoral et repontage fémoro-poplité droit supra-géniculé avec PTFE. Une sympathectomie lombaire droite fut aussi pratiquée pour favoriser la guérison cutanée. Suite à la délimitation des plaies on pratiqua une amputation des 1er et 4e orteils et le patient conserva son pied (Figures 9 – 11).
