Patient de 60 ans, sans antécédent connu, se présentant pour un épisode d’aphasie d’expression d’une durée de 15 minutes. La résonance magnétique cérébrale ne démontre pas d’ischémie aiguë et l’écho-doppler cervical met en évidence une sténose qualifiée tout au plus de modérée à l’origine de la carotide interne gauche, évaluée à 40 à 50%. L’investigation cardiaque (échographie trans-thoracique et Holter de 48 heures) est négative et le patient quitte 2 jours plus tard avec de l’acide acétylsalicylique 80 mg une fois par jour et de l’atorvastatine 10 mg une fois par jour.

Il revient le lendemain en ambulance après s’être réveillé avec une hémiparésie brachio-faciale droite et une aphasie d’expression. Il avait été vu normal 12 heures plus tôt la veille. La tomodensitométrie cérébrale montre des changements ischémiques dans le territoire de l’artère cérébrale moyenne gauche au niveau du ruban insulaire et l’angio-TDM cervico-encéphalique démontre ceci ( réf. fig. 1).

Diagnostic

Il s’agit d’un thrombus carotidien endoluminal, soit un thrombus de forme allongée attaché à la paroi artérielle, entouré d’un flot circonférentiel et se mouvant au rythme des cycles cardiaques. On les retrouve sur environ 5% des angio-TDM fait dans un contexte d’AVC aigu. Ils peuvent être associés à une plaque athéromateuse ou être secondaires à une dissection carotidienne, une embolie cardiaque ou un phénomène d’hypercoagulabilité. Ils ont un fort potentiel thromboembolique et peuvent donc causer des AVC récidivants.

Trouvaille préoccupante et options thérapeutiques

Il n’y a pas d’essais randomisés évaluant les traitements dans une telle situation. Les différentes options thérapeutiques consistent en un traitement médical avec antiplaquettaire et/ou anticoagulant ou un traitement chirurgical par endartérectomie ou stent. On peut réserver le traitement chirurgical d’urgence aux patients qui se détériorent malgré le traitement médical. La durée du traitement médical dépend de la cause sous-jacente et de la résolution ou non du thrombus, bien qu’encore une fois il n’existe pas de données claires dans la littérature à ce sujet.