Il s’agit d’un homme de 48 ans qui s’est présenté avec de l’hématurie macroscopique.
L’investigation a démontré une masse du rein droit (Fig. 1) avec métastase surrénalienne, métastase pulmonaire au lobe inférieur gauche (Fig. 2) et aussi une thrombose de la veine rénale droite avec extension dans la veine cave (Fig. 3 – 4 et 5).

1-Est-ce que la présence d’un thrombus de la veine cave est une contre-indication à la chirurgie?

Les tumeurs avec thrombus s’étendant dans la veine cave se retrouvent occasionnellement dans les néoplasies avancées telles les tumeurs du rétropéritoine, les néoplasies gynécologiques, les carcinomes hépatocellulaires et les carcinomes rénaux (CR).
En 1913, Berg1 fut le premier à pratiquer une néphrectomie avec cavectomie pour un CR avec extension dans la veine cave. Depuis ce temps, la néphrectomie radicale avec thrombectomie de la veine cave est devenue le traitement standard de cette pathologie. La mortalité périopératoire varie entre 2.7 et 13 % selon les séries. Les patients avec un CR non métastatique qui subissent une néphrectomie radicale et thrombectomie complète ont une survie à 5 ans variant de 30 à 75 %.

Selon certaines séries, le pronostic est moins bon plus l’extension du thrombus dans la veine cave est importante. Par contre, d’autres ne rapportent aucune différence statistiquement significative.

2-Est-ce que la présence de métastases est un mauvais pronostic?

Les rapports sont controversés pour ce qui est du pronostic des patients avec
métastases à distance. Tsuji et all. (J Vasc Surg 2001; 33:789-96.) rapportent une survie à 5 ans de 42 % après chirurgie agressive et immunothérapie avec interféron. Ils concluent que le pronostic dépend plus du stade de la tumeur, spécialement du statut des ganglions et non pas de l’extension du thrombus dans la veine cave ou de la présence de métastases à distance.

3-Est-ce que la chirurgie nécessitera l’utilisation de circulation extracorporelle?
La classification de l’extension du thrombus dans la veine cave est la suivante :

Va : thrombus sous le hile hépatique
Vb : thrombus sous l’origine des veines hépatiques
Vc : thrombus au-dessus du diaphragme

Pour les niveaux Va et Vb, le contrôle vasculaire peut être obtenu par la dissection minutieuse de la veine cave et l’application de clampes vasculaires de même que sur la veine rénale contra latérale. Lorsque le thrombus s’étend au-delà des veines hépatiques, l’emploi de la circulation extracorporelle permet un meilleur contrôle.

Dans le cas présent il s’agissait d’un niveau Va. Donc après dissection minutieuse et isolation de la veine cave et de la veine rénale gauche pour en assurer le contrôle, la résection du rein et du thrombus fut pratiquée avec fermeture primaire de la veine cave (Fig. 6, 7, 8, 9 et 10).

On peut tolérer une diminution du tiers de la veine cave. Si la réduction est plus importante, une reconstruction par angioplastie ou remplacement de la veine cave par du PTFE est indiqué.