Il s’agit d’une patiente fumeuse de 57 ans sans antécédent médical et chirurgical pertinent.
Elle présente depuis plusieurs mois de la fatigue au niveau des 2 membres inférieurs à la marche irradiant aux 2 fesses. Ses symptômes vont en s’aggravant et surviennent maintenant à une distance inférieure à 100 pieds.
De plus, elle accuse depuis quelques semaines des douleurs abdominales survenant environ 30 minutes après les repas, 7 à 8 diarrhées par jour et une perte de poids.
À l’examen, on note une patiente amaigrie, des souffles audibles au niveau de l’abdomen et aucune pulsation aux membres inférieurs.
Quel est votre diagnostic?
Il s’agit vraisemblablement de claudication intermittente des membres inférieurs et d’angine mésentérique comme en font foie les images du Ct angio.
On note la thrombose de l’aorte abdominale juste en bas des artères rénales (fig.1) avec une collatéralisation importante au niveau de la paroi abdominale (fig. 6) et une reprise au niveau des fémorales communes (fig. 2-3); une thrombose de l’artère mésentérique inférieure; une sténose sévère dès les premiers centimètres de l’artère mésentérique supérieure et à l’origine de tronc coeliaque (fig. 5-7-8).
Le patient type avec angine mésentérique est une femme cachectique d’âge moyen avec une longue histoire de tabagisme qui présente des douleurs abdominales postprandiales et perte de poids. L’ischémie mésentérique chronique est une des rares pathologies cardiovasculaires plus fréquente chez la femme que chez l’homme. Une étude du Nationwide Inpatient Sample rapporte que l’âge moyen est 66 (+ ou – 11 ans) et 76 % des patients affectés sont des femmes (Derrow AE, Seeger JM, Dame DA, et al: The outcome in the United States after thoracoabdominal aortic aneurysm repair, renal artery bypass, and mesenteric revascularization. J Vasc Surg 2001; 34:54 -61).
Quel est le traitement?
Pour ce qui est de la thrombose de l’aorte abdominale, un pontage aorto bifémoral est indiqué.
Tout patient avec angine mésentérique doit être revascularisé. On rapporte que les patients avec une atteinte sévère des 3 vaisseaux mésentériques sont à risque d’infarctus intestinal (Thomas JH, Blake K, Pierce GE, et al: The clinical course of asymptomatic mesenteric arterial stenosis. J Vasc Surg 1998; 27:840 -844).
Le traitement de l’angine mésentérique doit-il être endovasculaire ou ouvert?
Il n’a pas de consensus encore sur le traitement idéal des lésions mésentériques. L’approche endovasculaire a été plus populaire dans les dernières années, elle permet un séjour hospitalier moindre avec une morbidité et mortalité réduite. Par contre, la perméabilité à long terme est inférieure au traitement chirurgicale.
Étant donné qu’une chirurgie ouverte était déjà envisagée pour le traitement de la thrombose de l’aorte abdominale, le traitement des lésions mésentériques sera fait en même temps.
Donc la patiente subit un pontage antégrade bifurqué entre l’aorte abdominale supra coeliaque, le tronc coeliaque et la mésentérique supérieure; par la suite un pontage bifurqué aorto-bifémoral fut pratiqué (fig. 9-10-11-12).
L’opération s’est bien déroulée avec disparition des symptômes d’angine mésentérique et de claudication intermittente des membres inférieurs. Un Ct angio fait 3 ans après la chirurgie montre une bonne perméabilité des pontages (fig. 13-14).
Quatre ans après la chirurgie, la patiente demeure asymptomatique tant du point de vue digestif que de sa claudication, mais elle continue à fumer malgré nos recommandations…